ביטוח חיים ופנסיה

אילו כיסויים ביטוחיים כלולים בביטוחי חיים ופנסיה ?
ביטוחי חיים וקרנות פנסיה כוללים בדרך כלל כיסויים ביטוחיים שונים, אשר יכולים להוות משענת כלכלית במקרה של תאונה, מחלה או מוות של בן משפחה.

למשל, כאשר אדם מאבד את כושר עבודתו, הוא מצפה מחברת הביטוח או מקרן הפנסיה שתשלם לו קצבת נכות חודשית בגין אובדן כושר עבודה. בקרן פנסיה מדובר ב"קצבת נכות" על פי התקנון של הקרן. בפוליסת ביטוח חיים מדובר ב"גמלת אבדן כושר עבודה" בהנחה שהמבוטח רכש את הכיסוי הביטוחי המתאים בפוליסה.

כיום, בניגוד לעבר, חברות הביטוח מחזיקות גם בקרנות הפנסיה החדשות והן שמנהלות את הטיפול והתביעות במקרים של תביעות מול קרנות הפנסיה החדשות.

תביעות מול קרנות הפנסייה הותיקות מתנהלות באופן מעט שונה, בהתאם לתקנונים של הקרנות הותיקות.

כיצד לנהוג בהקשר לביטוח החיים או קרן הפנסיה במקרה כזה ?
• חשוב לדעת אילו כיסויים ביטוחיים קיימים. לשם כך יש לבדוק בבית, עם סוכן הביטוח, במקום העבודה (כולל בתלוש השכר) – על מנת לדעת מהן הפוליסות הקיימות עבורך ואשר מכסות את המקרה.
• לאסוף את החומר הרפואי הקשור לפציעה או למחלה, מפני שחברת הביטוח תדרוש לעיין בו לצורך התביעה.
• לשמור קבלות על הוצאות (טיפולים, נסיעות וכו'). לאחר מכן ניתן לדרוש פיצוי בגין הוצאות אלו.

שאלות נפוצות:
• מה ההבדל בין ביטוח חיים, ביטוח מנהלים וקרן פנסיה ?

ביטוח חיים, כמו גם ביטוח מנהלים, הינו חוזה בין חברת הביטוח לבין המבוטח. במקרה של תאונה או מחלה על חברת הביטוח לפצות את המבוטח בהתאם לחוזה – פוליסת הביטוח. תנאי הפוליסה הם תנאי החוזה והם אינם משתנים סתם כך.

קרן פנסיה אינה מבוססת על חוזה אלא על תקנון. התקנונים של קרנות הפנסיה יכולים להשתנות מעת לעת, בהתאם להחלטות הממשלה באמצעות המפקח על הביטוח. המדינה מחוייבת לדאוג לאיזון אקטוארי של קרנות הפנסיה, ומשמעות הדבר שניתן גם לפגוע בזכויות של חברי הקרן לטובת הכלל.

תקנון של קרן פנסייה הינו אחיד לגבי כלל המבוטחים ("החברים") בקרן.
לעומת זאת בביטוח חיים כל מבוטח רוכש כיסויים ביטוחיים שונים לפי שיקוליו, כך שהזכויות אינן אחידות בין כלל המבוטחים משום שהחוזים הינם חוזים שונים.

• מה הכיסוי הביטוחי כולל בדרך כלל ?
קרן פנסייה מעניקה קצבת נכות במקרה של תאונה או מחלה הגורמת לאובדן כושר עבודה. במקרה של מוות היורשים זכאים לקצבת שאירים.

גם פוליסת ביטוח החיים כוללת בדרך כלל פיצוי בגין אבדן כושר עבודה, במידה שהמבוטח רכש זאת. בפוליסה זו ישנם פעמים רבות כיסויים נוספים – כגון פיצוי כספי חד פעמי בגין נכות צמיתה, פיצוי חד פעמי בגין מחלות קשות ופיצוי בגין מוות למוטבים. הכל תלוי בסוגי הכיסויים שנרכשו על ידי המבוטח.

• מדוע כדאי לפנות לעורך דין ולא לחברות שמתעסקות בזכויות רפואיות?

החברות המפרסמות עצמן בתחום מימוש זכויות רפואיות אינן מורשות ואינן מקצועיות מספיק בכדי להעניק ייעוץ משפטי בתחום זה.
הן יכולות לסייע במילוי טפסים, אך רק עורך דין יוכל באופן נכון ומקצועי לכוון את הנפגע ולייעץ לו כיצד עליו לפעול. בנוסף, רק עורך דין רשאי לייצג נפגע בדיונים משפטיים.

הדברים מקבלים משנה תוקף כאשר מדובר בפוליסות ביטוח או תקנונים של קרנות פנסיה, המהווים מסמכים משפטיים שעורכי דין הינם המוסמכים לפרשם ולייעץ בנוגע להם.

• מהי תקופת ההתיישנות בפוליסת ביטוח חיים ?
בעיקרון, תקופת ההתיישנות הינה 3 שנים. זאת להבדיל מדיני הנזיקין הכלליים שבהם תקופת ההתיישנות הינה 7 שנים.
כלומר, במידה שלא מוסכם על גובה הפיצוי בטרם חלוף 3 שנים ממקרה הביטוח, התביעה תתיישן – אלא אם תוגש עד לאותו מועד תביעה לבית משפט. חשוב לציין שהתכתבות ומשא ומתן עם חברת הביטוח אינה עוצרת את מירוץ ההתיישנות, אלא רק הגשת תביעה לבית המשפט.

תביעה לפיצוי חודשי בגין אבדן כושר עבודה לפי פוליסת ביטוח חיים הינה תביעה שעילתה מתחדשת מדי חודש בחודשו. המשמעות היא כי אם תוגש תביעה המתייחסת לתקופה של מעבר ל- 3 שנים לאחור, חברת הביטוח תטען להתיישנות.

תקופת ההתיישנות של 3 שנים קבועה בחוק חוזה הביטוח, בחריג אחד: נקבע כי אם "היתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח".
הכוונה היא שבעניין תביעה בגין נכות צמיתה, את 3 השנים יש למנות מהמועד שבו התגבשה סופית הנכות הצמיתה ולא ממועד התאונה. בכל מקרה ועל מנת למנוע טענת התיישנות מצד חברת הביטוח, יש לבדוק עניין זה ולהיוועץ עם עורך דין מוקדם ככל האפשר.

• מהי תקופת ההתיישנות בתביעה נגד קרן פנסיה ?
בעיקרון, תקופת ההתיישנות עשוייה להיות שונה מאשר בביטוחי חיים, ויש לבחון את התקנון הרלוונטי. גם הערכאה שדנה בנושאים אלה שונה. תביעות נגד קרנות פנסיה מתבררות בדרך כלל בבית הדין לעבודה, להבדיל מבתי המשפט השלום והמחוזי בתביעות נגד חברות ביטוח על פי פוליסת ביטוח חיים. לפיכך, יש להיוועץ בעורך דין מוקדם ככל האפשר על מנת להימנע מטענת התיישנות.
• מה גובה שכר הטרחה של עורך הדין?
שכר הטרחה נקבע בכל מקרה לגופו ובהתאם לנסיבותיו. על פי רוב, אנו נוהגים לסכם על שכר טרחה לפי אחוזים מתוך הפיצוי הסופי בתיק (לא כולל ערעור ולא כולל הוצאות, אם ישנן).