ביטוח סיעוד ובריאות

מהו ביטוח בריאות?
הכוונה לפוליסות ביטוח שנועדו לתת כיסוי ביטוחי משופר לעומת הביטוחים שניתנים על ידי קופות החולים. מדובר על ביטוח למקרה של ניתוחים פרטיים בארץ או בחו"ל, השתלות, תרופות מיוחדות שאינן בסל הבריאות הממלכתי, טיפולים במצבים רפואיים מורכבים כגון מחלת הסרטן.
בדרך כלל הפוליסות כוללות גם כיסוי לנושאים "שוטפים" יותר כגון התייעצות עם מומחה בעניין רפואי, ביקורי בית, זכאות לבדיקות תקופתיות וכיו"ב.

מתי בכלל צריך להפעיל את הפוליסה ?
משפחות מוציאות בדרך כלל סכומי כסף גדולים עבור פוליסות בריאות לבני המשפחה. חשוב לדעת שהפוליסות הללו אמורות ללוות את המשפחה למשך שנים ארוכות, וכדאי לדעת אילו זכויות כלולות בהן ואילו לא. במקרי חירום כדוגמת תאונה או מחלה קשה, יש לדעת כיצד לעמוד מול חברת הביטוח ולדרוש את המגיע על פי הפוליסה.

מהו ביטוח סיעודי ?
ביטוח סיעודי הינו ביטוח שנועד לתת פיצוי במקרה שאדם נקלע למצב של קושי משמעותי בתפקוד היומיומי. הכוונה לשש פעולות מוגדרות שנקראות "ADL", אשר יש לבחון האם האדם מסוגל לבצען ללא עזרה. כל פוליסה מגדירה מצב סיעודי באופן שונה. לדוגמה: ייתכן שפוליסה מסויימת תגדיר מצב סיעודי כאשר אדם אינו מסוגל לבצע 3 פעולות ADL , ופוליסה אחרת תגדיר זאת בהתקיים 2 מצבים (בדרך כלל אחת מהן אי שליטה על סוגרים). הפעולות הינן:

• לעבור משכיבה לישיבה ולעמידה
• לשלוט על הסוגרים
• להתרחץ
• להתלבש ולהתפשט
• להתנייד ממקום למקום
• לאכול ולשתות (לאחר הגשת המזון)

ייתכן שאדם יוגדר כסיעודי אם הוא "תשוש נפש" , גם אם יש ביכולתו לבצע את הפעולות הנ"ל. תשישות נפש הינה מצב של בעיות קוגניטיביות, בעיות זיכרון קשות, חוסר התמצאות ועוד. למשל: אלצהיימר.

מדוע כדאי לפנות לעורך דין בהתנהלות מול חברת הביטוח?
הפוליסות הללו אינן תמיד פשוטות להבנה. חשוב לדעת אילו כיסויים ביטוחיים קיימים בה ואילו לא, ולשם כך יש להיוועץ עם עורך דין.
עורך הדין יוכל לייעץ ולהפנות את המבוטח לקבלת חוות דעת רפואית במקרה הצורך.
למשל: אם קיים ויכוח האם אדם נמצא במצב סיעודי אם לאו, יש צורך בחוות דעת של רופא מומחה בתחום השיקומי ולעתים בתחום הגריאטרי (כאשר מדובר באדם מבוגר).
או למשל: כאשר חברת הביטוח מסרבת לפצות בטענה שלמבוטח קיים עבר רפואי בטרם הצטרף לפוליסה, אותו הוא "הסתיר" ממנה. זוהי טענה נפוצה ומקוממת, במיוחד כאשר מדובר בקשישים בעלי ביטוח סיעודי אשר החברות מנסות "לדוג" בעיות רפואיות מעברם הרפואי על מנת להתחמק מתשלום.

האם יש קשר בין ביטוח בריאות לביטוח המשלים של קופות החולים?

כן. במקרים רבים מדובר בכפל ביטוח, כלומר שאנו משלמים גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח עבור שירותים זהים. מצד שני, בדרך כלל פוליסות הביטוח כוללות גם כיסויים ביטוחיים נוספים שאינם כלולים בביטוח המשלים של קופות החולים. מדובר על מסמכים משפטיים מורכבים ולכן הייעוץ של עורך הדין הינו חיוני.

האם ייתכן שיהיו מספר פוליסות סיעודיות לאדם אחד?
כן. למשל, ייתכן שלאדם תהיה פוליסת ביטוח סיעוד דרך הביטוח המשלים שלו בקופת החולים (באמצעות חברת הביטוח שעובדת עם קופת החולים), ובנוסף לכך פוליסה סיעודית פרטית. אין בין הפוליסות סתירה, והוא יהיה זכאי במקרה הצורך לפיצוי באמצעות שתי הפוליסות.

מה גובה שכר הטרחה של עורך הדין?
שכר הטרחה נקבע בכל מקרה לגופו ובהתאם לנסיבותיו. על פי רוב, נהוג לסכם על שכר טרחה לפי אחוזים מתוך הפיצוי הסופי בתיק (לא כולל ערעור ולא כולל הוצאות, אם ישנן).